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保険会社と治療費について争ってくる場面はどんなときですか?

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Answer

交通事故とケガの因果関係が認められる治療費はもちろん支払いの対象となりますが、この因果関係が明確でない場合や、ケガに対して治療の必要性が疑われる場合、治療費の支払いを受けられない可能性があります。

交通事故で受傷して治療をした場合、その治療費について保険会社が争ってくる場合があります。

保険会社は営利を目的としています。そのため、治療費を支払うといっても無条件に支払うわけではありません。その金額をできるだけ抑えようとすることもあります。交通事故と怪我の因果関係が認められる治療費はもちろん支払いの対象となりますが、この因果関係が明確でない場合や、怪我に対して治療の必要性が疑われる場合、治療費の支払いを受けられない可能性があります。つまり、交通事故による受傷の治療費は、相当な範囲内かつ必要性があることが大事ということです。

具体的に問題になるケースとしては、交通事故で受傷したケガに対して、一般的かつ相当な範囲内で必要性のある、合理性のある治療以上の治療をしている(過剰診療)場合、交通事故とケガの因果関係が認められない場合、医師の指示によらない特別室(個室)の利用をした場合、医師の指示や必要性が認められない鍼灸・マッサージ施術を受けた場合があります。このような場合、その治療費の請求に対して保険会社から争われる傾向にあります。

上記のように過剰診療や交通事故とケガの因果関係が認められないと判断された場合、自己負担になったり、すでに支払われた治療費の返還を求められたり、損害賠償額が減額されたりすることもあります。

また、特別室(個室)利用や鍼灸・マッサージの施術に関しては、医師の指示であったり、その利用や施術に相当な必要性が認められたりする場合には、損害として認められることになります。いずれの場合においても、保険会社との争いを回避するという点において、事前に医師の指示を仰ぐことが重要になってきます。

  • 交通事故とケガの因果関係が認められないと判断された場合、保険会社は資料費の支払いを争ってくることがある
  • 争い回避のために、医師の指示を仰ぐことが重要